雇主责任险中保险人拒赔的法律风险 ——对一起委托投保实务案例的评析

一、案情概况

2018年9月30日，第三人A公司以劳务派遣公司的名义向保险人发送2018年10月投保雇主责任险的人员清单，王某某在该保险的人员清单中，其派遣工作单位为B公司。2018年10月1日，A公司的某分公司作为投保人与保险人签订了雇主责任险保险单，被保险人为A公司、其分公司及所有归其管控的公司，所有子公司、附属公司或关联公司（包括在保险期间收购或兼并的公司）及其各自的分公司和继承其相关权益的公司；保险责任为 凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任。

2018年10月18日，王某某在B公司工作时突发疾病死亡。B公司支付了王某某抢救及处理丧葬事宜的费用。王某某去世后，经劳动仲裁及法院审理，确认王某某生前与B公司存在劳动关系，王某某所受到的事故伤害属于工伤。后A公司向保险人申请雇主责任险赔偿，保险人认为A公司与王某某不存在劳动关系或事实劳动关系，也没有实际支付相关费用，故出具了《拒赔通知书》。后B公司向法院提起诉讼，要求保险人依法承担相应保险赔偿责任。

二、争议焦点

涉案事故是否属于保险责任？谁有权主张保险金请求权？

三、法院裁判

一、二审法院认为：A公司提供给保险人的参保人员清单中载明了王某某的派遣工作单位为B公司，在保险期间内，王某某在B公司工作期间发生保险事故死亡，B公司虽然不是涉案保险合同的被保险人，但其与王某某存在劳动关系，并实际赔偿了抢救及处理王某某丧葬事宜的费用之后，要求保险人承担相应保险赔偿责任的主张，合理合法，法院予以支持。 保险人在承保时对投保人与相关人员是否存在真实雇佣或劳动关系不作核查，接受了投保方式并予以承保，但发生保险事故后，无论是投保人、被保险人、实际用工单位提出赔偿，却又均不予赔偿，显然不合理，亦不符合公平原则，故最终判决保险人赔偿原告 B公司保险金。

再审法院认为：根据查明的事实及证据，A公司的某分公司向保险人投保雇主责任险，A公司通过电子邮件发给保险人的雇主责任险所附人员清单中，王某某一栏列明其“派遣工作单位”为“B公司”，后根据劳动仲裁及法院判决，确认王某某与B公司存在劳动关系，王某某系           B公司员工；王某某等清单人员的每人每月70元费用（包含保险费用）亦由B公司支付给了A公司，故综合上述事实可以认定， 对于签订涉案保险合同，系 A公司的某分公司基于B公司的委托以自己的名义与保险人订立，现无证据证明保险人在订立保险合同时明知A公司的某分公司系基于B公司的委托，根据《合同法》第四百零三条第一款规定，受托人以自己的名义与第三人订立合同时，第三人不知道受托人与委托人之间的代理关系的，受托人因第三人的原因对委托人不履行义务，受托人应当向委托人披露第三人，委托人因此可以行使受托人对第三人的权利，但第三人与受托人订立合同时如果知道该委托人就不会订立合同的除外。本案中，保险人没有证据证明存在其如果知道A公司的某分公司系基于B公司的委托就不会订立涉案保险合同的情形，故A公司就涉案赔偿款项向保险人要求理赔被拒后，向B公司披露了保险人，B公司有权向保险人请求涉案保险理赔。最终判决维持了二审判决。

四、案例评析

本案历经一审二审后，我们代表保险人提起了再审申请，高院裁定认为：原审法院在已认定B公司并非涉案保险合同被保险人的情形下，依据公平原则认定其具有向保险人请求支付保险金的权利，缺乏事实和法律依据，故指令二审法院再审本案。再审程序中法院最终通过引入委托人介入权条款支持了B公司的诉讼请求。鉴于劳动用工领域普遍存在的劳动关系、劳务派遣、雇佣等多种形式的复合交织，我们认为这个案子比较典型的反映出雇主责任险在承保、理赔和诉讼阶段的风险，遂以该案作为评析样本，进一步分析此类案件中存在的争议焦点，以期对保险公司就类似问题的处理提供参考。

（一）委托人的介入权

委托人的介入权指的是在受托人与第三人的合同关系中，委托人取代受托人的地位，介入原本是受托人与第三人的合同关系中。原《合同法》第四百零三条和《民法典》第九百二十六条关于委托人介入权的规定完全一致，委托人一旦决定行使介入权，即取代受托人的地位成为合同当事人，直接对第三人享有合同权利和承担合同义务，受托人则退出其与第三人的合同关系，对合同的履行与否不再承担责任。 ¹正如在上述案例中，再审法院即认为：投保人A公司的某分公司基于B公司的委托以自己的名义与保险人订立了涉案雇主责任保险合同，后被保险人A公司就涉案赔偿款项向保险人要求理赔被拒后，向B公司披露了保险人，则B公司有权向保险人请求涉案保险理赔。

（二）委托投保情况下，如何认定有权主张保险金请求权的主体

保险合同是成立于投保人和保险人之间的合同，但保险关系中还存在着被保险人这一主体，尤其在投保人与被保险人不一致的情况下，容易引发一定的争议。实践中，委托投保的情况并不鲜见，尽管保险合同较之普通的民事合同具有一定的特殊性，但司法实践中，在没有其他原因导致合同无效或可撤销的情况下，法院一般都会认定基于委托投保而订立的保险合同是合法有效的，争议焦点更多地集中在对于原告主体资格的认定。在此类案件中，原告往往会主张其是实际的投保人或被保险人，有权主张保险金，而保险人则会抗辩原告不具有保险利益，主张拒赔。通过类案检索，我们对典型案例及裁判要点总结提炼如下：

1.观点一：认可委托人可以通过行使介入权向保险人主张保险金

（1）在平安保险与袁某玲保险合同纠纷一案中 ²，法院认为：本案中“鲁荣渔XXX”渔船的所有权人为袁某青之妹袁某玲，袁某青具体全权负责两条渔船的日常经营和管理。袁某青作为受托人，其所产生的民事权利和义务，应当由委托人袁某玲行使和承担。 袁某青以自己的名义投保雇主责任险，其实质是合同法上的间接代理。平安保险以袁某青不具有保险利益为由拒赔，袁某青便负有了向袁某玲披露保险纠纷的义务，在此情况下，袁某玲依法就获得了向平安保险索赔的权利。

（2）在人保盐城分公司与鑫晟科技公司保险合同纠纷一案中 ³，法院认为：鑫晟科技公司与信立公司签订服务代理协议，委托信立公司向人保盐城分公司投保雇主责任险，信立公司作为投保人向人保盐城分公司投保后，人保盐城分公司签发了保单。鑫晟科技公司提供的承保证明中记载此为保单附加页，投保人为信立公司/鑫晟科技公司。 人保盐城分公司应当知道鑫晟科技公司是实际投保人和被保险人。李某在被保险人雇员名单中，鑫晟科技公司已向李某支付赔偿金，人保盐城分公司应按约支付保险赔偿金。事故发生后，人保盐城分公司未向信立公司支付理赔款，信立公司向鑫晟科技公司出具授权书，明确理赔款支付给鑫晟科技公司。根据《中华人民共和国合同法》第四百零三条的规定，信立公司已向人保盐城分公司披露鑫晟科技公司为实际投保人，鑫晟科技公司有权向人保盐城分公司主张权利，人保盐城分公司应向鑫晟科技公司支付案涉保险项下的保险金。

2.观点二：认为保险金给付请求权专属于被保险人，委托人并非保单中记载的投保人和被保险人，无权向保险人主张保险金

（1）在永诚财险公司与利洋公司保险合同纠纷一案中 ⁴，法院认为：雇主责任险是以被保险人基于雇佣关系对其工作人员依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，第三人佑多公司向永诚财险公司投保了雇主责任险，被保险人记载为佑多公司。根据佑多公司和利洋公司的陈述，死者陶某某系利洋公司的员工，与佑多公司没有雇佣关系，换言之，涉案保险合同所载被保险人对死者并不承担雇主责任。而保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。也即，在保险合同法律关系中，权利义务的相对方是投保人和保险人，通过二者的合意来设立、变更或终止保险合同关系，而被保险人是基于投保人和保险人的共同约定受保险合同保障的人。 民事法律行为可以通过代理人实施，故保险合同关系中，投保、签订合同等行为均可以代理实施，但已经被确定的被保险人是投保人和保险人合意的内容，并非民事法律行为，不能适用代理制度。因此，利洋公司并非涉案保险合同的被保险人，不享有保险金请求权。

（2）在永诚保险公司与科智公司保险合同纠纷一案中 ⁵，法院认为：根据我国保险法的规定，保险金给付请求权产生于保险合同的约定，专属于被保险人或受益人。案涉的雇主责任保险保单中的投保人及被保险人均为恒晟公司，并非原告科智公司，故科智公司并非案涉责任保险合同的当事人。永诚保险公司基于保险合同产生的义务由其向投保人、被保险人履行。原告虽主张其为实际的投保人和被保险人，但在恒晟公司与永诚保险公司订立保险合同时并未向保险公司披露，且在发起理赔时也是由科智公司向恒晟公司主张理赔、恒晟公司与永诚保险公司提起理赔流程， 科智公司与永诚保险公司之间并不存在保险合同法律关系，故其直接向永诚保险公司主张保险金赔付的诉请，无事实和法律依据，不予支持。原告科智公司依据《战略合作协议》委托恒晟公司进行投保，科智公司与恒晟公司之间存在委托合同法律关系，恒晟公司在履行《战略合作协议》约定的签订保险合同、保险金理赔等委托事项中，若存在过错造成科智公司损失的，科智公司可以基于双方的合同向恒晟公司主张权利，但其在本案中基于保险合同法律关系直接主张赔付保险金，于法无据。

五、思考与建议

1.规范和完善雇主责任险相关条款

雇主责任险是责任保险，保障的是雇主对于雇员依法应负的赔偿责任，因此其中关于雇员的身份认定将直接影响承保和理赔。部分保险公司的雇主责任险条款中规定的雇员范围为“ 在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其他按国家规定和法定途径审批的特殊人员”，这样的表述中对于雇员的定义无疑是比较宽泛的，不仅包括与雇主存在劳动关系的人员，还有存在着劳务关系或者雇佣等关系的人员。但也有部分保险公司的雇主责任险条款中对雇员的范围表述为“ 本合同所称雇员，是指与被保险人存在依据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》建立的劳动关系，并签订有正式劳动合同，且在本合同中列明的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者”。相比之下，这样的条款则是对雇员的范围进行了一定的限缩，即将雇员的范围限制在了与被保险人之间存在劳动关系的人员。

由于实践中的用工方式灵活多样，包括但不限于劳动合同关系、劳务合同关系、劳务派遣等等，因此我们建议，对于保险责任、特别约定、免责条款等应当明确表述，尽量避免因语义模糊而对保险人做出不利解释。例如，保险人可以根据实际情况完善有关“雇员”条款的设计，对于雇主责任险中的“雇员”进行明确定义。对于雇主用工方式等在保险单、保险条款中进行明确的要求或者限制，并在投保时明确告知投保人，或要求投保人提供相关的雇员清单、劳动合同或劳务合同、社保记录或工资发放记录等以进行初步审查。

2.完善投保告知事项的询问流程

在雇主责任险的承保实务中，被保险人的业务模式、管理情况等，比如是否存在挂靠关系、劳务派遣关系等，以及雇员的工种、技能、雇员人数等不仅会对雇主责任险费率产生直接影响，也会对保险人承担保险责任产生实质性影响。因此，保险公司在销售雇主责任保险此类产品时，应当设计清晰、严谨且可回溯的投保流程，须就影响投保的重要因素向投保人询问清楚，比如雇员的工种、职业类别、是否缴纳了工伤保险等内容，告知投保人需就询问事项如实回答，并可以根据实际需要将是否存在委托投保等有关情况作为特别约定在投保单和保单中进行明确。

3.运用多种方式履行提示说明义务

对于免除或者减轻保险人责任等条款，或者与被保险人有重大利害关系的条款等除要使用加粗加黑等字体进行突出显示，并要求投保人盖章确认保险人已就保险条款（包括责任免除部分等）及特别约定进行了明确说明外，同时也要注意留存承保阶段与投保人之间的其它相关书面询问记录以及录音视频资料等。尤其是近年来互联网保险兴起，其便捷的投保方式受到大众的青睐，但网络投保因缺乏面对面签约的交流过程，保险人在网络环境下履行提示、说明义务的方式和程度需格外注意以下几个方面：

1. 设置主动弹出展示保险条款全文的界面，并将浏览保险条款全文尤其是免责条款作为投保必经流程，并强制要求界面停留必要的阅读时间；
2. 在网页上对免责条款以及免赔额、免赔率、赔付比例等内容的格式进行特别设置，调整字体大小、进行加粗或标红等方式引起投保人的注意；
3. 免责条款页面阅读完毕后需弹窗出现类似“本人已详细阅读投保须知和保险条款，对各项保险责任、除外责任、保险人被保险人权利义务等条款内容均已了解并同意投保”等告知内容，只有投保人点击“同意”或输入填写以上内容后才能进入下一步；
4. 通过录制好的视频、音频等多种方式讲解保险条款尤其是免责条款,以让投保人在充分理解保险内容后进行投保决策。

Footnotes

1. 孙永一：《委托合同纠纷案件若干实务问题研究》，载《山东审判》2005年第3期

2. 参见山东省高级人民法院(2016)鲁民终2072号《民事判决书》

3. 参见江苏省盐城市中级人民法院(2021)苏09民终6314号《民事判决书》

4. 参见上海市高级人民法院（2020）沪民申1639号《民事裁定书》

5. 参见浙江省宁波市中级人民法院(2020)浙02民终4960号《民事判决书》

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