雇主责任险赔偿责任典型问题解析

雇主责任险作为一种有效转移风险的财产险近年得到很多用人单位青睐，但常有用人单位将其与工伤保险、团体意外险等混淆，认为赔偿功能可 以相互替代，最终导致自身受损。本文着重探讨雇主责任险赔偿责任中的典型问题，并将基于司法判例分析，为保险公司和用人单位提供建议。

一、工伤赔偿义务主体和项目

关于员工因工伤应获赔付的工伤保险待遇，根据《工伤保险条例》的规定，工伤保险基金和用人单位有不同的赔付义务。

以下试举一例以明之。当然，受地区、伤残等级等因素影响，工伤赔偿金额有很强的个案特殊性。

案情：2019 年 1 月 31 日，王某在工作中受伤，被诊断为：左足部软组织撕脱伤、左足第一跖骨粉碎性骨折，因伤住院治疗 55 天。出院时医嘱： 院外继续治疗；休息 1 月；继续行创面换药......。王某于 2019 年 2 月 3 日预交住院费 3 万元，累计支付门诊费 2580.4 元。2019 年 6 月 5 日， 十堰市人力资源和社会保障局认定王某所受伤害为工伤。2019 年 10 月 21 日，十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定王某伤害为九级伤残。王某支付 劳动能力鉴定检查费 100 元。发生工伤后，用人单位支付王某 2019 年 2 月至 9 月期间的基本工资 3314.28 元。王某受伤前十二个月的月平均 工资为 4000 元。王某受伤后未回单位上班，用人单位也未通知王某回去上班。

（一）由用人单位支付的项目

本案中，用人单位应付：停工留薪期工资 12685.72 元、停工留薪期护理费 5500 元、一次性伤残就业补助金 42886.4 元，合计 61072.12 元， 占比约 37%。

（二）由工伤保险基金支付的项目

本案中，工伤保险基金应付：一次性伤残补助金 36000 元、一次性工伤医疗补助金 35738.64 元、住院伙食补助费 1100 元、医疗费 32580.4 元、鉴定费 100 元，合计 105519.04 元，占比约 63%。

二、雇主责任险与工伤保险责任竞合

责任保险，是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。作为责任险的一种，雇主责任险一般指被保险人所雇佣的员工因工 作原因导致伤残或死亡时，由保险人在约定的赔偿限额内就被保险人据此应承担的经济赔偿责任赔付保险金。用人单位投保雇主责任险的目的是 转移员工工伤时自身依法应承担的经济赔偿责任。

雇主责任险与工伤保险具有天然的相关性，雇责险很多保单条款脱胎于《工伤保险条例》，但又根据保险人及投保人的约定进行了适当调整（或 通过附加 24 小时意外险扩大保险责任，或通过除外工伤保险赔偿范围等缩小了保险责任），由此导致两险种存在诸多责任竞合，存在较多法律 争议。

三、不同情形下雇主责任保险的赔偿责任

关于责任竞合时如何赔付的问题，实践中法院观点各异，总体上法院根据保险险种属性、目的解释论、诚实信用原则支持被保险人的案例居多。 但也有部分案例，因为保险条款约定较为明确，且保险公司较好履行了提示和说明义务，支持了保险公司的主张。就实践中几种常见争议情形， 我们对近年来典型案例总结如下：

（一）用人单位已为员工投保工伤保险情形下，如果保险公司尽到提示和明确说明义务，则"雇主责任险不予重复赔付，仅承担差额部分的赔偿 责任"的主张较易得到法院支持。

(2017)辽 11 民终 504 号保险合同纠纷案中，法院认为：若保险公司认为工伤保险与雇主责任保险合同中约定的保险赔偿不能兼得，那么在红海 滩公司投保雇责险时，保险公司就应向红海滩公司尽到提示说明的义务，否则在社保部门认定工亡予以赔偿后，保险公司均可以被保险人未实际 发生损失为由，拒不赔偿，那么，本案的保险合同永远不具备赔偿的条件。故对保险公司关于工亡保险赔偿与雇主责任险赔偿金不能兼得的主张， 本院不予支持。

(2021)粤 19 民终 10743 号保险合同纠纷中，法院认为：《雇主责任保险(A)条款》第三十三条"被保险人可在其他相同保障的保险下取得赔偿 的，保险人仅对可取的赔偿与按前述计算的保险金的差额部分承担保险责任"已作字体加粗处理，且宏晟公司已在"投保人声明"处盖章确认。 保险公司已就《雇主责任保险条款》(包括责任免除部分)向其做了明确说明，其已充分理解，故可视为保险公司已就《雇主责任保险(A)条款》 第三十三条规定向宏晟公司履行了提示及明确说明义务，该条款对宏晟公司产生法律约束力。

（二）用人单位未为员工投保工伤保险情形下，雇责险保险人赔付工伤保险待遇的可能性较大，但也有个别法院不支持。如果用人单位签订保险 合同时对免责条款系明知且认可，则保险公司仅承担差额赔偿责任较易得到支持。

(2021)津 02 民终 8098 号保险合同纠纷中，法院认为：《天津市工伤保险若干规定》第三十四条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险 费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位未为其缴纳社会保险，一审法院认定保险人应对职工承担一次性伤残补助金、一 次性工伤医疗补助金的赔偿责任，并无不当，应予维持。

（2020）粤 01 民终 25808 号保险合同纠纷中，法院认为：雇主责任险作为商业保险，发挥的应当是对工伤保险的补充作用而非替代作用，用 人单位因未为职工购买工伤保险而向职工赔偿的工伤费用不应纳入雇主责任险的赔偿范围，否则用人单位将得以向保险公司转嫁其违反法定义务 的法律责任，引发鼓励用人单位逃避为职工购买工伤保险的法定义务的不良社会效应，进而危及工伤保险制度的正常运行。

(2021)津 02 民终 4855 号保险合同纠纷中，法院认为：免责条款字体均加黑加粗，且天乙型钢在责任免除条款特别告知书(代回执)盖章，确认 该保险条款中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款保险人均已向其进行明确说明和解释，可以 认定天乙型钢在签订上述保险合同时对"可以由工伤保险基金赔偿的损失，保险人不负责赔偿"系明知且认可。

（三）用人单位与员工达成超过法定赔偿标准的协议，按照保险条款约定，保险公司对超过部分可不予赔付，但司法实践中存在争议。

(2020)苏 01 民终 4456 号保险合同纠纷中，法院认为：保险公司赔偿的是"对被保险人根据中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应承 担的经济赔偿责任"。因赵元福工亡产生的相应赔偿金已由工伤保险基金进行了赔付，依照法律规定无需南钢冶金公司再另行赔偿。现南钢冶金 公司另行向赵元福亲属赔付了款项，该款项并非南钢冶金公司依法应当承担的赔偿责任，不属于案涉雇主责任保险的责任范围。

(2021)沪 74 民终 970 号保险合同纠纷中，法院认为：如果雇主责任保险仅仅以被保险人需承担的法定赔偿责任为前提，则当企业在为员工正常 购买并投保社会工伤保险的前提下，该险种能承保的责任范围非常有限。这与企业在购买雇主责任保险时，希望在工伤保险赔偿不足以弥补员工 工伤损失时获得保险的补充赔偿和较完整保障的初衷是相悖的。社会工伤保险均能按照核定金额足额赔付。如按照保险公司观点，保险人与被保 险人的权利义务严重失衡，有违保险合同的射幸性质。

（四）关于突发疾病是否赔付，如果被认定为工伤（亡），且保单条款包括此项责任，则法院一般认定保险公司赔付。

(2021)辽 10 民终 1855 号保险合同纠纷中，法院认为：双方已明确约定保险责任范围是"辽阳市顺通货物运输有限公司作为'雇主'和'被保 险人'依法应承担的经济赔偿责任"，死者付强已经被辽阳市人力资源和社会保障局认定为"工亡"，故保险公司应当按照保险合同的约定履行 赔付保险金的义务。

(2021)冀 02 民终 8285 号保险合同纠纷中，法院认为：《认定工伤决定书》中鉴定意见为：死者冯某符合自身冠状动脉粥样硬化性心脏病急性 发作导致心源性猝死，被上诉人员工冯某系因自身疾病导致的死亡，不符合保险合同约定的遭受意外伤害或罹患国家规定的职业性疾病的保险责 任，故一审法院判决上诉人承担赔偿责任不妥，本院予以纠正。

四、结语

（一）给保险公司的建议

1、完善现有雇主责任保险条款，尽量避免歧义。

无论格式条款/特别约定、责任条款/免责条款，都应当明确表述，避免歧义，毕竟文义解释是所有解释方法的首选。在各方对条款理解不一致时， 法院很有可能通过目的解释方法支持被保险人。建议保险公司在投保时了解清楚用人单位是否已为员工投保工伤保险，以及用人单位投保本雇主 责任险的目的。

建议在保险责任条款部分明确约定（1）如果未投保工伤保险，雇主责任险是否按照工伤保险待遇赔付；（2）如已投保工伤保险，与雇主责任 险竞合时，雇主责任险仅承担差额赔偿责任；（3）雇主与员工达成超过法定赔偿标准的协议，雇主责任险对超出部分不予赔付。相应的，保险 公司应根据前述具体保险责任范围，合理厘定费率。建议在保险条款而非特别约定中明确相关表述，否则可能因为双方特别约定实质性变更了经 批准或备案条款的保险责任，而承担监管行政处罚风险。

2、综合运用多种方式履行提示和明确说明义务。

建议对免除或者减轻保险公司责任等与被保险人有重大利害关系的条款进行加粗加黑等突出显示，并注意留存被保险人明知的证据材料，例如要 求被保险人在责任免除条款特别告知书上盖章、 要求被保险人在投保人声明处盖章确认保险人已就保险条款（包括责任免除部分）作了明确说 明等。

（二）给用人单位的建议

1、依法缴纳工伤保险

虽工伤保险成本较高，但赔付范围广，能较好保护员工权益，同时也是对企业自身的保护。实践中有用人单位未投保工伤保险，试图以雇主责任 险代替，最终法院未予支持，判决用人单位自行赔偿员工工伤保险待遇，反而得不偿失。

2、投保雇主责任险可在一定程度上减轻企业赔偿责任

目前，越来越多的用人单位在为员工依法缴纳工伤保险的同时，投保了雇主责任险，希望在工伤保险赔偿不足以弥补员工工伤损失时获得保险的 补充赔偿和较完整保障。但投保时应当注意鉴别保险条款，看是否能够满足自身需求。例如，如希望降低保费，可以与保险公司约定有工伤保险 时不予重复赔付；如需增加对员工的赔付，可以在保单中明确约定，工伤保险是否赔付不影响保险公司按照用人单位实际与员工达成的赔偿协议 支付雇主责任险保险金。

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